『嚴格來說,ICD的改變是將「性別認同障礙症」去病化,而不是將跨性別去病化,因為跨性別一直都不是疾病。但,說真的,有心排斥或歧視的人也才不管ICD或DSM寫了什麼呢。』
『ICD真的是首創將性別認同障礙症(或者更舊的名稱:變性慾)去病化的系統嗎?
其實不然,在2009年,法國衛生署就已正式宣佈不再視變性慾為疾病。
而美國的DSM系統,則是在2013年5月出版的第5版,也已將性別認同障礙症更名為性別不安(gender dysphoria),同樣是明確的去病化意涵。』
【關於ICD-11的「性別不一致」到底是在改什麼?】
這兩天在性別界(真的有這個結界嗎?)被熱門討論的議題,就是第11版國際疾病分類標準(ICD-11)正式將「性別認同障礙症」(gender identity disorder)更名為「性別不一致」(gender incongruence),並從精神疾病的章節移到性健康相關章節,成為跨性別去污名與去病化的重要里程碑。
有許多朋友問起,我想說來寫篇短文簡單介紹一下這是怎麼回事。
ICD是由世界衛生組織(WHO)出版,將疾病或疾病群依照診斷準則加以分類的系統,目的在於讓世界各地的罹病或死亡資料能夠被記錄、分析與比較。並且用英文字母和數字混合編碼,以利存取分析。
目前全世界正在使用的是ICD第10版,包括台灣的健保系統也是使用ICD-10的編碼。而WHO其實早在2012年5月就公布了ICD-11的草稿,在2018年6月18日(也就是最近)公布ICD-11正式版,預定2019年5月會提交給第72屆世界衛生大會由會員國批准,2022年1月開始正式使用。
目前的ICD-10是將性別認同障礙症放在第五章「精神(心智)與行為障礙症」當中,這一章是用F作為開頭的編碼,也就是所謂F word,因此精神科醫師平常看診在電腦輸入診斷時,也大多是在輸入F word,舉凡思覺失調症憂鬱症焦慮症強迫症失智症還有某些失眠的編碼都是F word。
(由於每個人對於說幹話的認知差異很大,我還是特別註明一下好了:我真的只是在開玩笑,第五章只是剛好F開頭,不是F word的意義,我很愛這一章的)
至於剛公布的正式版ICD-11,其中的精神科章節移到了第六章「精神(心智)、行為或神經發展障礙症」,而性別認同障礙症則更名為性別不一致,實質內容改放進第十七章「性健康相關狀況」(Conditions related to sexual health),與精神疾病脫鉤。但其實在第六章裡還是留了一個「性別不一致」的分類標題,以免大家找不到(?)
性別不一致在ICD-11裡的描述如下:
個人所感受的性別與法定性別之間有顯著且持續的不一致,但若只有性別多樣化的行為表現與偏好並無法構成此診斷。且須排除掉性偏好症(paraphilic disorders)的鑑別診斷。
此類別下面包含三個診斷:
HA60:青少年或成人期性別不一致(Gender incongruence of adolescence or adulthood)
HA61:兒童期性別不一致(Gender incongruence of childhood)
HA6Z:非特定的性別不一致(Gender incongruence, unspecified)
性別不一致的診斷區分成兩個年齡階段,與其發展歷程有關。根據追蹤研究顯示,符合性別不一致診斷的兒童,在青少年之後仍持續符合診斷的比例介於12-27%之間。但青少年仍符合診斷的性別不一致者,則幾乎都會持續到成年期,因此青少年跟成人期被放在一起。
但ICD真的是首創將性別認同障礙症(或者更舊的名稱:變性慾)去病化的系統嗎?其實不然,在2009年,法國衛生署就已正式宣佈不再視變性慾為疾病。而美國的DSM系統,則是在2013年5月出版的第5版,也已將性別認同障礙症更名為性別不安(gender dysphoria),同樣是明確的去病化意涵。
Dysphoria這個字日常很少用,台灣精神醫學會最後定案翻譯為「不安」,當然是比較信雅的譯法,但是我曾聽一位精神科前輩說,dysphoria這個字比較精準的感受應該翻譯成「秣送」,對,就是台語的「不爽」,這樣最達意 XD
而的確,我認識的許多性別不安者,對於這個鋪天蓋地佔滿自己生活的各種性別象徵和性別語言,覺得真的不爽到了極點。
順便談一下DSM,DSM是美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》的縮寫,這套診斷系統僅限於精神醫學,而ICD則是包括所有類別的疾病。台灣的精神醫學體系大多是以DSM作為訓練主軸,但台灣的醫師也必須對ICD系統略懂略懂(至少必須知道怎麼輸入健保碼才可以啊)。
在精神疾病的領域,ICD這套系統與DSM還有一個重大的差異,就是ICD對於疾病只有做內涵式的描述,也就是用一段話說明這個疾病的核心症狀跟條件是什麼,但DSM更著重在操作型定義,也就是會用條列式的方式,必須符合幾條以上、以及某些條件,才能夠下診斷,所以DSM的長相更像是一種操作手冊。但如果只是看著操作手冊望文生義,絕對會差之千里,所以千萬不要自己google之後亂下診斷。。
ICD-11中的性別不一致所對應的DSM-5診斷就是性別不安。與DSM-5相較,兩者的診斷內涵並無太大差異,DSM也同樣區分為「兒童期」與「青少年或成人期」兩個診斷。診斷內文中的沿革,反映了醫學對於「性別」的看法也在不斷演化當中,但細節太過繁複,這邊暫且不談。
這些診斷名稱的更改,最明顯的當然就是把「障礙症」(disorder)去除掉,宣示去病化的意涵,但因性別不安(不一致)者可能還是須要一些生理或心理的協助,因此仍保留在ICD-11及DSM-5的診斷中,以利提供對應的醫療服務。
關於性別不一致的改版,還有太多的歷史、科學和社會情勢可以談,但這樣就會變成萬言書了我才不要。我想特別說的是,在診斷名稱及分類改變之外,我們還是可以注意幾件事:
1. 「跨性別」(transgender)並非診斷名稱,跨性別族群遠比「性別不一致」這個診斷涵蓋更廣,其中的多樣性超乎想像,絕對不是「比女人更女人」這種刻板印象而已。對我來說,性別多樣性就是人類必然的而且正常的現象,而「正常」,本來就不止一種。
2. 嚴格來說,ICD的改變是將「性別認同障礙症」去病化,而不是將跨性別去病化,因為跨性別一直都不是疾病。但,說真的,有心排斥或歧視的人也才不管ICD或DSM寫了什麼呢。
3. 再怎麼談診斷內涵,依然都只是人的一個面向,尤其在精神醫學中,我們雖然會看到同樣診斷下許多的共通點,但看到更多的還是每個人高度的異質性,每個人豐富的生命歷程不是單純的醫療診斷能夠完整詮釋的,臨床工作如果有這麼容易就好了(嘆)。
4. 這樣的異質性,同樣也彰顯了真實世界中討論跨性別議題時的困難,即便在性/別少數族群中,也會有人試圖以自己的生命經驗去批判別的性/別少數、排除其他人的跨性別認同、甚至認為自己的苦痛比別人更具政治正確性。其實這是相當讓人難過的,如果批判與辯證是為了窒息討論,那麼我們永遠無法彼此理解。
5. 改名無法真正的去污名,但絕對是重要的一步。名詞建構了人類對於客體的基本想像,也是讓人認識一個族群的入門方式,但真正要好好瞭解一個人,簡單的名詞和標籤可能反而成為障礙與陷阱,這也是我們必須不斷提醒自己的地方。
#結果說是要寫短文還是寫到了兩千多字……
#ICD100的時候應該就可以改名叫gender_nowhere了
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過68萬的網紅Dream Chef Home 夢幻廚房在我家,也在其Youtube影片中提到,生酮飲食 防彈咖啡 Bulletproof Coffee 體重管理必學 減重必學知識 瘦身必學 新書上市~ 博客來:http://www.books.com.tw/products/0010753060 如果喜歡從今天開始訂閱吧: goo.gl/K0Xk9S 別忘了給個 like喔~ 歡迎加入粉絲...
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【腦中小劇場 第12場 生理回饋儀,揪出自律神經失調的神器】
「你們這種什麼心理諮詢師就只會出一張嘴,講那些風花雪月的事,然後連儀器跟證據都沒有,就說我很緊張,啊你嘛拜託,現在大數據時代捏,這樣不科學啦。」
只花了二十秒,這傢伙就惹毛我了,理由如下:
1.叫錯稱謂,我承認自己器度小兼玻璃心,但「臨床心理師」是國考正式稱謂,也是我花了七年人生精華才換來的五個字,結果被弄得好像只要二十個小時認證課程就能拿到的頭銜
2.簡化職業內容,而且讓我覺得律師出一張嘴好像比較值錢
3.亂用成語,連風花雪月的意思都不知道,而這點正是我最在意的
基於上述三個理由,尤其是第三點,我決定拿出儀器跟一堆貼片,光明正大地在他頭上貼好貼滿,而這台儀器,就是生理回饋儀。
這名案主是個科技園區的研發主管,接下面板專案後已經連續半年沒睡好覺,胸悶頭痛更是家常便飯,但他不以為意,他之所以會站在我面前,完全是迫於上司的指令,他上司非常擔心眼前的壯漢中風或猝死。
這名壯漢年約四十,一開口便霸氣側露,只可惜呼吸不太順暢(可能導致胸悶),開口閉口都是專案進度,黑眼圈也重(晚上肯定失眠),頭痛根本不奇怪,在我看來,這傢伙等於是一塊焦慮磁鐵,如果今天坐我對面的只是一般民眾,大多會欣然同意我剛才的觀察。
遺憾的是,他是一名工程師,只相信標準流程與數據。而目前唯一能把感受輸出成數字的,就是「生理回饋儀」。
生理回饋儀,顧名思義就是將各種生理訊號轉化成數據,回饋給受試者的儀器,它除了能讓人更清楚地透視自己的生理狀態,也是把心理治療賦予科學身份的重要裝置。
一般而言,人的緊張狀態是由大腦發起攻勢,動員交感神經所形成的狀態,通常會加速心跳,讓血液流向重要器官,以便即時迎戰或逃跑,作用是在保護身體。因此人在緊張時,才會出現四肢冰冷、肌肉緊繃、呼吸急促、大量流汗以及心跳過快等生理反應。
生理回饋儀的作用,便是幫這些生理反應畫上刻度。整台儀器通常有五組感應器,分別對應上述的症狀,儀器另一端則連接電腦螢幕,先介紹比較容易理解的其中三組(文字過敏者請直接看圖):
指溫:人在緊張時,末梢血管會收縮,因此會出現四肢冰冷的情形,指溫越低,代表越緊張。感應器通常會黏貼在指側。
肌電位:人在緊張時,肌肉容易緊繃,肌張力也會跟著增加,因此當電位數據升高,就代表身體開始緊張。感應器通常會貼在前額或背部,因為這兩處的肌肉反應比較敏感。
呼吸速率:人越緊張,呼吸會顯得越急促。有人會在短時間內大量吞吐氣息,有人則會閉氣。感應器通常置於胸部,偵測呼吸頻率與振幅,身體一旦緊張,便會出現不規律的波形。
接下來這兩組,聽起來就比較假掰,英文縮寫也是拿來唬人的,但如果不讓它看起來威一點,是絕對無法取信於壯漢主管的。
膚電位(GSR,Galvanic Skin Response):這部分與「汗腺」的反應有關。人在緊張時會流汗,汗水會提升導電能力,因此當感應器的電流量升高時,就表示身體開始緊張,汗腺開始作用,增強了導電度。
末梢血流量(BVP,Blood Volume Pulse):這部分與「心跳加速」有關。先前提到,人在緊張時心跳會加速,目的是把血液運送到比較重要的器官,但由於四肢並不是第一順位,因此會造成末梢血流量不足,血容量減少,進而出現指溫低等情形。
待心跳減速之後,血流會再流回末梢,血容量增加,這一來一往的落差與振幅,就是感應器要測量的部分。因此當身體緊張時,心跳加速,導致末梢血管收縮,血容振幅便會降低,心跳變異率也會不太一致。
以上五組生理訊號,就是一台初階生理回饋儀所能產出的數據
然而,測量出一個人有多緊張,並不是這台儀器的終極目的,畢竟每個人都會緊張,緊張也沒甚麼大不了的。我們真正想知道的是,「你要花多少時間,才能從緊張的狀態中復原?」如果把引號裡的兩句話,翻譯成專有名詞,那就是「你的自律神經是否失調了?」
先前提到,其實大部分的焦慮反應,都是為了保護身體,但若人長期處在壓力之中,便會形成一種假警報,也就是說,「只要面對壓力,即便沒有身處危險情境,大腦也會下達指令鏟除危機」,因此才會造成這種保護作用,既無法針對真實情境進行協調,更會過度束縛身體,反而形成一種不舒服的感覺,這就是所謂的自律神經失調。
生理回饋儀要如何檢測出自律神經失調呢?很簡單,首先讓受試者在平靜的狀態下測得生理訊號,作為基準線。緊接著製造一個讓人緊張的情境(只要從1001開始減7,每3秒響一次警報,情況就會變得很刺激),觀察各種數值的變化幅度,再請他放鬆,觀察那些數據能恢復到什麼程度。
從焦慮回到基準線,所需要的時間越長,就代表失調的傾向越嚴重。
而我手上這位研發主管在放鬆期的時候,五個數據沒有一個回到基準線,每一個都持續爬升,而他居然還有力氣開玩笑說「這如果是今天的開盤走勢就好了」。
接下來的步驟才是重點。
生理回饋儀不只是一個反應身體訊號的評估儀器,更是心理治療的助攻神器。
面對容易焦慮的案主,心理治療會加強放鬆訓練(通常是腹式呼吸),有了生理回饋儀,放鬆作用便能清楚地呈現在電腦螢幕上。所謂作用,指的就是「經過放鬆訓練,各項數據能越來越快地回到基準線」。坦白說,即使什麼都不做,時間一過,這些數字還是會慢慢掉回基準線,因為人不可能一輩子都在緊張。
但是,若能經由放鬆練習,讓走勢回穩,便能讓案主在觀看螢幕的同時,產生一種「原來我也能控制自己的身體,我也能靠自己讓數據回到基準線」的安心感。因此,生理回饋儀讓放鬆不再只是一種模糊的感受,而是多了科學背景與線條。
生理回饋治療是身心科基本的健保給付項目,當然,並不是每個人都有時間到醫院進行生理回饋訓練或治療。幸運的是,坊間就有類似的替代品,譬如智慧手環(測心律)或溫度貼紙,也有很不錯的免費app能規劃你的呼吸節律。
如果你連這個也沒時間找,而情況又很緊急時,別擔心,人體也有自帶的生理回饋儀,那就是我們的雙手。
我曾經處理過一位有強迫症的大學生,他認定自己的心跳一分鐘超過100下,睡前總是過度在意自己的心跳聲,為此夜不成眠。於是我請他先做五分鐘的放鬆呼吸,再輕輕地按住自己的脈搏,靜下心來,認真計數這一分鐘的心跳次數,這個做法通常能讓案主檢視自己的生理訊號是否被擴大,果不其然,他的心跳是非常標準的72下。一旦證實是自己的想像,或是有感於自己的進步,我們會對自己的自律神經更有信心。
你的焦慮,身體都知道,當它給出訊號,請你好好把握第二次機會。
#生理回饋儀
#自律神經失調
#腹式呼吸
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風靡歐美的防彈咖啡(Bulletproof Coffee)的緣由~
防彈咖啡的發明人叫阿普斯雷,之前在矽谷是做雲計算的企業家,有錢之後的身體狀態很差,年紀輕輕就由於肥胖得了心臟病。阿普雷斯發現控制人體是否肥胖的根本原因是荷爾蒙失調。控制合成與代謝脂肪的控制系統被現代飲食擾亂了之後,就產生了過胖的問題。
防彈咖啡配方如下:
低黴菌咖啡豆,最少兩湯匙無鹽的「草飼料黃油」(指不採用玉米或小麥殼作為飼料,僅使用牧草餵養的牛所產牛奶製成的黃油,富含歐米伽 3 脂肪酸及維生素),一到兩湯匙中鏈甘油三酸酯油(英文縮寫 MCT,這是一種易消化脂肪)也可用非濃縮的冷壓初榨椰子油取代.
咖啡:
咖啡里的黃麴黴菌增殖很快,一定不要用時間放久的咖啡豆。當然,速溶咖啡就絕對不要考慮了.建議選擇莊園級的咖啡豆
黃油:
需要使用草飼牛的黃油,不要使用穀飼牛的,因為穀飼牛的牛油內含有大量的麩質,這對麩質過敏大忌。麩質造成精神不振,有研究表明,也是老年痴呆症的元兇之一。草飼牛的黃油不算貴,紐西蘭的安佳黃油、法國依思尼(Isigny)都是.
椰子油:
椰子油的作用很大。這種油含有大量的中鏈脂肪酸,對人體很好。另一種椰子油的萃取物C8 MCT,精神提振作用更佳。因為這種MCT提取物90%會直供大腦,為大腦產生更有能量效率的酮體。即使前一天吃了大量的碳水化合物,吃了之後也能讓血酮迅速提高。
其實這就是ㄧ種生酮飲食的概念.高酮與低碳水化合物的攝入,可以給身體一個非飢餓性酮症的效果。同時還會調節胰島素和激素水平。對抑制飢餓激素的產生,使身體長時間感覺不到飢餓。當然無碳水化合物也很重要,因為碳水化合物會觸發身體儲存脂肪而不是分解脂肪為能量。然後此碳水化合物消耗完就會觸發飢餓激素,讓身體去攝入食物。
製作《防彈咖啡》有以下幾個步驟:
1.現磨現煮或手沖一杯單一莊園級的咖啡(約180C.C.)
2.加入1大匙約15ml的冷壓椰子油或MCT油
3.加入個人體重所需的草飼奶(黃)油我加入約25公克
(台灣常見的草飼黃油是依思尼 或是安佳.可於超市、烘焙材料行、網路購買)
4.放入果汁機、發泡機、電動食物攪拌器中攪打乳化,約莫15-20秒.
基本一定要是單一莊園的咖啡豆.
現磨半磅若是手沖,一天一杯來計算,16克的咖啡,沖泡出180C.C.的咖啡,約可食用2周左右.
加入奶油後,一定要利用機器攪打乳化,如此就會產生『微胞』。
微胞可以讓身體輕鬆利用更多的脂肪,同時經過這個作用後會比較好喝(簡單說就是乳化過程).
單純用湯匙攪拌無法達到乳化微胞效果.
防彈咖啡基本上不能喝隔夜或是冰的,因為有油脂會油水分離.
其實我試過冰過也可以,拿出隔水加熱後搖ㄧ搖,就又差不多融合了.
或是改用草飼的酥油取代草飼奶油,這樣就不會油水分離.
起床的第一餐 用「防彈咖啡」替代其中好的脂肪酸(MCT油 草飼奶油)可以快速地為你的大腦提供能量.
我目前會將15公克的黃油用15公克的亞麻仁油取代, 能攝取更多身體的必需脂肪酸歐米伽 3 ,我覺得更健康.
以下幾種人不適用:
1.妊娠期和哺乳期的女性建議不要食用。
2.糖尿病:MCTS可能會導致為酮類化學物質在體內積聚。這可能是糖尿病患者的問題。如果你有糖尿病,避免使用。
3.肝臟問題:因為MCTS由肝臟初步處理後,他們會造成肝病患者嚴重問題。如果你有肝硬化或其他肝臟問題,避免使用。
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